Verklaring behandelvoorwaarden ErgoAlledag

Dhr./Mevr.                     :           

Geb. datum                    :

Telefoonnummer           :

E-mail adres                    :

Verklaart met ondertekening van dit formulier toestemming te hebben gegeven aan de praktijk om:

• Gedurende de looptijd van het traject vrijwillig vragenlijsten door te nemen en onderzoek uit te laten voeren door de therapeuten van de praktijk.
• Uitvoering te geven aan het behandelplan zoals besproken met de therapeut.
• Gedurende de looptijd van het traject, indien nodig, relevante medische gegevens op te (laten) vragen en rapportages te sturen naar huisarts en/of specialist.

Heeft voorafgaand aan het ondertekenen van deze verklaring kennis genomen van en gaat akkoord met de behandelverklaring, de klachtenregeling en het privacy reglement. (zie website www. ergoalledag.nl)

LET OP:

Ergotherapie wordt vergoed  vanuit de basisverzekering. U hebt recht op 10 uur per kalenderjaar. Vanwege de basisverzekering is het eigenrisico van toepassing. Sommige aanvullende verzekeringen vergoeden nog een paar extra. U kunt hiervoor contact opnemen met uw zorgverzekeraar.

Wanneer de maximum vergoeding wordt overschreden worden de behandelingen bij u in rekening gebracht. Tarieven hiervoor zijn te vinden op de website www.ergoalledag.nl

Mocht u verhinderd zijn dan dient u dit tenminste 24 uur van te voren telefonisch te melden bij uw behandelend ergotherapeut. Doet u dit te laat dan worden de kosten van 75% van een gehele behandeling bij u in rekening gebracht. De zorgverzekeraar vergoedt dit niet.

In het kader van de Algemene verordening gegevensbescherming (AVG)(privacywetgeving)

Verklaart ondergetekende geen bezwaar te hebben tegen uitwisseling van gegevens met:

• Huisarts
• Specialist
• Bedrijfsarts
• Fysiotherapeut
• Logopedist
• CIZ
• Gemeente
• School
• Thuiszorg
• Steunkousleverancier
• Anders, nl.

Ondergetekende verklaart geen bezwaar te hebben tegen het versturen van een eindverslag met de resultaten van de behandeling naar:

• Huisarts
• Specialist
• Bedrijfsarts
• Anders, nl.

Ondergetekende verklaart de behandelvoorwaarden van ErgoAlledag te hebben gelezen en gaat akkoord met de behandelvoorwaarden.

Naam:

Datum:

Handtekening: